Tema 10. Puerperio
Fisiológico. Cuidados de enfermería a la mujer y el neonato durante el
Puerperio normal

1.Puerperio

Es la etapa que va desde el alumbramiento hasta la aparición
De la primera menstruación.

Dura 6 semanas (si la mujer da de lactar puede durar más) y
Se llama cuarto periodo de parto.

El puerperio se divide en 3 partes:

•Puerperio
Inmediato: Comprende las primeras 24 horas postparto.

-En las 2
Primeras horas el útero alcanza la hemostasia y es la etapa donde existe mayor
Riesgo de hemorragia.

•Puerperio
Clínico o precoz: Dura de 5 a 7 días. En el puerperio clínico tienen lugar
Procesos involutivos, es decir, el útero se va contrayendo (recuperando su forma).

•Puerperio
Tardío: desde el 8º día y dura hasta las 6 semanas postparto

2.Cuidados
De enfermería durante el puerperio inmediato

Durante las dos primeras horas del puerperio inmediato, los
Cuidados de enfermería son:

•Vigilar
La involución uterina (que el útero vuelva a su ser, y para ello debe de estar
Siempre contraído).

•Vigilar
Loquios(lo que la madre expulsa por la
Vagina tras el parto).

•Aparición
De entuertos(contracciones uterinas que
Se hacen dolorosas).

•Vigilar
El sistema cardiovascular: Tarda unas 2 semanas en normalizarse. Período de
Mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.

•Vigilar
El aparato urinario: Aumento de la diuresis los primeros días. Es habitual la
Distensión de la vejiga, incontinencia urinaria, vaciado incompleto e
Infecciones urinarias.

•A las 2
Semanas del parto, el tono gastrointestinal y la motilidad están restablecidos.
Estreñimiento por malestar de trauma perineal y hemorroides.

•Mantenimiento
De lactancia materna.

Involución uterina

Para saber que se ha producido la involución uterina, el
útero debe tocarse duro

Salvo que existan complicaciones como infección o retención
De fragmentos placentarios, el útero se aproxima al tamaño no gestante
Alrededor de las 6 semanas, siendo su peso de 80-100 g.

Los factores que favorecen la involución uterina incluyen

-un
Trabajo de parto y parto sin complicaciones,

-la
Expulsión completa de los productos de la concepción,

-la
Lactancia materna

-la
Deambulación temprana.

Los factores que dificultan la involución uterina incluyen:

-Parto
Prolongado

-Multiparidad

-Presencia
De globo vesical

-Expulsión
Incompleta de placenta o membranas.

-infección

Entuertos

Son contracciones uterinas que favorecen la involución
Uterina

Se producen por el reflejo de Ferguson: cuando se pone el
Bebé al pecho, la succión provoca un reflejo en la hipófisis de la madre para
Que segregue oxitocina. Esta hormona estimula el útero y hace que se contraiga,
Favoreciendo la reducción del sangrado y la involución del útero, es decir, el
Que este órgano vuelva a la normalidad.

Los entuertos pierden intensidad al tercer día y son más
Dolorosos en multíparas.

Loquios

Desde la amplia superficie decidual, y en particular desde
La zona de la herida placentaria, se forma un flujo serohemático que la
Puérpera va a eliminar por vía vaginal durante varios días: son los loquios,
Que a lo largo de esos días van modificando su composición y su aspecto, en
Función del predominio de uno u otro de sus componentes (seroso, hemático,
Linfático y epitelial). Cronológicamente se dividen en:

•Loquios
Rubra: formados por decidua necrótica, restos de membranas. Duran 2-3
Días.

•Loquia
Flava: al final de la 1ª semana disminuye el sangrado y aumenta el exudado,
Cambiando a un color más claro.

•Loquia
Alba: En la 3ª semana aumenta la secreción de mucosa y la eliminación de
Leucocitos, siendo la secreción blanquecina.

3.REGENERACIÓN

Regeneración del endometrio

En los 2 ò 3 días que siguen al parto, la porción de la
Decidua que permanece dentro del útero se separa en dos capas.

-La capa
Superficial se vuelve necrótica-se desprende con los loquios

-Mientras
Que la adyacente al miometrio no sufre esta alteración-contiene los fondos de
Las glándulas endometriales, constituye la base de regeneración para un nuevo
Endometrio

La fase hormonal de la regeneración del endometrio comienza
A partir del día 25 y se extiende hasta aproximadamente el día 45 del
Puerperio.

Regeneración del lecho placentario

La reparación del lecho placentario es un proceso que tarda
Hasta 6 semanas en completarse. Este proceso tiene gran importancia clínica,
Porque cuando es deficiente puede haber una hemorragia puerperal de aparición
Tardía.

Inmediatamente después del alumbramiento, el lecho
Placentario tiene un tamaño aproximadamente igual al de la palma de una mano,
Pero disminuye con rapidez, de forma que al final de la segunda semana sólo
Mide 3 ó4 cm de diámetro. Poco tiempo después del parto, la regíón donde se
Asentaba la placenta queda reducida a una serie de vesículas trombosadas que
Adoptan una carácterística disposición del trombo.

En lugar de formar una cicatriz fibrosa en la decidua, el
Sitio placentario cura por medio de un proceso de exfoliación. El lecho
Placentario se reduce por el crecimiento del tejido endometrial, tanto de los
Márgenes de la zona como del fondo de las glándulas endometriales, que quedaron
En la capa basal del sitio de implantación. El tejido superficial infartado
Sufre necrosis y se desprende. Es así la exfoliación uno de los aspectos más
Importantes de la involución.

4.INVOLUCIÓN

Cuello uterino

Tras el alumbramiento, el cuello y el segmento uterino
Inferior están colapsados y flojos. El borde externo del cuello, que
Corresponde al Orificio Cervical Externo (OCE), suele desgarrarse, sobre todo
Hacia los lados. A medida que el orificio cervical se estrecha, el cuello se
Engruesa y se vuelve a formar el canal endocervical. Al terminar la involución,
El OCE no recupera por completo su aspecto pregrávido, sino que permanece algo
Más ancho, y en el lugar de las laceraciones quedan depresiones laterales
Permanentes que son carácterísticas de la multiparidad.

Vagina y vulva

Musculatura pélvica: La recuperación del tono muscular y de
La competencia funcional del diafragma pélvico ha de iniciarse precozmente. Se
Ha comprobado que en este proceso involutivo es muy conveniente la práctica de
Ejercicios musculares perineales (ejercicios de Kegel) dirigidos a la
Recuperación del tono muscular.

5.Cambios
Generales

•Peritoneo
Y pared abdominal

A medida que el miometrio se contrae y experimenta
Retracción, igualmente tras el parto como días después del mismo, el peritoneo
Que recubría la mayor parte del útero va plegándose y arrugándose.

La pared abdominal recupera su aspecto pregestacional,
Excepto las estrías, pero cuando los músculos están atónicos, es posible que se
Mantenga la flaccidez.

•Pérdida
De peso, balance hídrico y electrolitos

Existe una pérdida de peso inicial de aproximadamente 5 kg
Por el nacimiento del lactante, expulsión de placenta y líquido amniótico. Se
Constata también una pérdida de peso corporal de 4 kg durante el puerperio;
Esta disminución se debe al líquido perdido por el aumento de diuresis y
Sudoración (diaforesis puerperal).

•Sistema
Respiratorio

Rápidos, al modificarse el contenido abdominal y la
Capacidad del tórax.

Durante las primeras semanas posparto, persiste un aumento
De la ventilación en reposo y del consumo de oxígeno, así como una respuesta
Menos eficaz a la actividad física.

•Cambios
Cardiovasculares y hematológicos

Serie blanca

Durante el trabajo de parto y después de él hay una
Leucocitosis bastante marcada, llegando a veces el recuento de leucocitos hasta
30.000/ml.

Serie roja

En el parto normal, la pérdida sanguínea es aproximadamente
Entre 400-500 ml de sangre para los partos vaginales y casi el doble en los
Partos por cesárea, lo cual provoca una disminución en el recuento de hematíes
Y hemoglobina.

Coagulación sanguínea.

Los factores de coagulación que se han elevado durante la
Gravidez tienden a mantenerse altos durante el principio del puerperio, lo que
Predispone a la madre al desarrollo del tromboembolismo; para disminuir este
Riesgo es esencial la movilidad temprana y frecuente.

•Volumen
Sanguíneo

Durante la gestación se produce una hipervolemia en la que
El volumen total de sangre pasa de 4 a 5-6 litros, éste aumento desaparece de
Forma gradual hacia la 2ª-3ª semana posparto, siendo mucho más acusada en los
Primeros días.

•Gasto
Cardiaco

Durante el trabajo de parto aumenta el gasto cardíaco, que
Se mantiene elevado varias semanas hasta volver a la normalidad sobre la 3ª
Semana posparto. Esto hace que el periodo posparto sea la época de mayor riesgo
De insuficiencia cardíaca, en las mujeres con enfermedad cardíaca y con reserva
Cardíaca limitada.

•Vías
Urinarias:

Existe atonía vesical que producen Incontinencia urinaria
Por rebosamiento debido a que el detrusor ha sido dañado durante el parto.

Se produce un vaciado espontáneo en las 3-4h postparto.

La presencia del globo vesical dificulta involución uterina

Se produce disuria debido a los desgarros ocasionados por la
Episiotomía

Se recomienda el uso de ROSA DE MOSQUETA para mejorar la
Cicatrización y ejercicios de suelo pélvico para recuperar musculatura.

6.Recomendaciones
A la madre lactante

La frecuencia de las tomas ha de ser establecida a demanda
Del Recién Nacido.

Si es posible es importante poner el bebé al pecho en la
Primera hora de vida.

Es importante que el pecho sea lo único que succione, sobre
Todo durante el primer mes de vida, y evitar confundirlo con chupetes y
Biberones.

La colocación es importante: la cabeza descansando en el
Antebrazo, el vientre contra el vientre materno y ofreciendo el pecho con la
Mano debajo. No hacer pinza con los dedos sobre el pezón.

Es necesario que el bebé abra bien la boca para cogerse bien
Al pecho, de manera que pueda coger gran parte de la areola y no solamente el
Pezón, ya que lo podría lesionar fácilmente. Cuando el bebé está bien cogido se
Puede observar el labio inferior hacia fuera, puede verse cómo el movimiento de
La mandíbula llega hasta las orejas.

Cada toma es diferente y no hay un tiempo establecido de
Cuánto debe durar, se ha de ofrecer el pecho hasta que el bebé lo deje.

La lactancia materna cubre todas las necesidades
Nutricionales del RN hasta los seis meses de vida.

7.Deambulación

Se debe iniciar cuanto antes mejor y mejor acompañada que
Sola.

El deambulamiento mejora el estreñimiento, previene la
Trombosis venosa profunda puerperal y previene la embolia pulmonar.

8.Cuidados
Perineales

El frío mejora la zona, se puede emplear un Anestésico local
En nebulizador y el Calor húmedo en baños también beneficia la zona perineal.

La Cicatrización se produce en 3 semanas.

Se debe Acudir a un centro ante cualquier olor o dolor
Desagradable

Las Relaciones sexuales se pueden iniciar cuando lo desee
Aunque el 90% lo hace a los 6 meses

9.Tristeza
Puerperal

Se trata de Trastorno hormonal que provoca Molestias durante
El puerperio, Privación de sueño y Ansiedad por el cuidado del niño.

El 20% de las puérperas presenta DEPRESIÓN POSPARTO

10.Cuidados
En el posparto inmediato (PAI-2014)

En el postparto inmediato se vigilará a la madre y al RN
Realizándose:

-La
Verificación de la identidad inequívoca de ambos

-La
Valoración en la mujer del:

Tono
Uterino

Pérdida
Sanguínea genital

Constantes
Vitales periódicamente (Temperatura, Tensión Arterial y Pulso)

Evacuación
De vejiga

-La
Comprobación de que el RN se mantiene isotérmico, piel con piel con la madre y
Que tiene una buena vitalidad

-No se
Recomienda el baño rutinario del RN en las primeras horas después del
Nacimiento

-Se
Alentará la iniciación de la lactancia materna lo antes posible tras el
Nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora

La permanencia bajo vigilancia de la madre y del RN en el
Postparto inmediato debe ser de 2 horas como mínimo

11.CUIDADOS
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN (PAI-2014)

•Se
Verificará la identidad inequívoca de la madre y del RN Δ asegurándose que éste
Se encuentre siempre identificado con su pulsera

•Se
Garantizará la inscripción del RN en el Registro Único de Partos y Nacimientos
De Andalucía (RUPyNA) en las primeras 24 horas desde el nacimiento

•Se
Revisará la historia clínica y se cumplimentará el Documento de Salud Infantil.
Se comprobará antes del alta el resultado del cribado de estreptococo

•Se
Realizará la valoración clínica de la madre:

-Involución
Uterina

-Aspecto
De los loquios

-Sangrado
Genital

-Constantes

-Estado
De la episiotomía/desgarro si los hubiese

•Se
Aconsejará la deambulación precoz

•A las
Mujeres Rh(-) y no sensibilizadas se les administrará, durante las primeras 72
Horas del postparto, profilaxis con 300 μg(1500 UI) de inmunoglobulina anti-D
Cuando el RN sea Rh(+) para reducir el riesgo de sensibilización

Se procederá a la atención del neonato

-La
Exploración física completa del RN se realizará en las primeras 24 horas de
Vida

-Se
Administrará al RN la primera dosis de VHB (vía im) en las primeras 24 horas A
Los RN de madres portadoras del VHB se le administrará, en las primeras horas
De vida, una dosis de inmunoglobulina y se les aplicará la vacunación universal
Del RN contra el VHB, pero se adelantará la segunda dosis de vacúnameles de
Vida

-Los
Cuidados del cordón umbilical sólo requieren mantenerlo limpio y seco, la
Limpieza con agua y jabón y el secado posterior es suficiente

-La
Postura del RN en la cuna ha de ser en decúbito supino

-Se
Aplicará el tratamiento médico en caso de estar prescrito y demás planes de
Cuidados y asistencia

-Se
Llevarán a cabo actividades de información y apoyo a la lactancia materna

-El
Cribado de hipoacusia se realizará pasadas las primeras 24 horas del
Nacimiento, en las primeras semanas de vida

En la alimentación del RN deberá tenerse en cuenta que:

En el puerperio y en relación con el RN, la estancia
Hospitalaria ha de ser un momento clave para promocionar y apoyar la lactancia
Materna, favorecer el proceso de vinculación y realizar actividades preventivas
Y de educación sanitaria.

En los RN amamantados:

Lactancia materna a demanda y en exclusiva, facilitando un
Ambiente íntimo para conseguir una mejor adhesión a ella. Se debe informar a
Las madres de que el RN ha de recibir solo pecho y nada más. En las primeras 24
Horas de vida el RN ha de ponerse con frecuencia al pecho para succionar y no
Es importante la cantidad sino las veces que se estimule el pecho materno A
Partir de las 24 horas de vida el RN necesita realizar un mínimo de 8-12 tomas
De pecho. Hasta que la lactancia esté bien establecida (hacia las dos semanas)
El pecho será a demanda.

Se ha de evaluar al menos 2 de las tomas de pecho al día
Para detectar precozmente problemas de agarre o de succión. Y se verificará
Antes del alta, que el bebé realiza las tomas de forma adecuada y que la madre
Conoce los signos precoces de hambre (chupeteo, cabeceo, sacar la lengua,
Llevarse las manos a la boca) que constituyen el momento ideal para ponerlo a
Mamar y no cuando llora; el llanto es un signo tardío de hambre y no será fácil
Que se agarre al pecho hasta que se haya tranquilizado.

Se debe informar a las madres de que el RN debe mamar 10, 12
Más veces en 24 horas, lo que ayuda al establecimiento y mantenimiento de la
Lactancia materna. Durante los primeros días el RN necesita, al menos, 8 tomas
Efectivas en 24 horas.

Se dará el alta hospitalaria antes de las 48 horas a
Aquellas mujeres, sin patología puerperal, cuyos bebés hayan nacido a término y
Sin complicaciones, siempre que se pueda garantizar un adecuado seguimiento

Se informará:

-De los
Contenidos del Informe de Alta Hospitalaria, comprobando la comprensión de
Estos.

-Que debe
Acudir a su Centro de Salud, para la realización del cribado ampliado de
Metabolopatías(3º-5º días de vida)

-Sobre la
Visita puerperal a realizar

-Sobre
Otros programas de salud a los que tiene acceso (Vacunaciones, Salud Infantil,
Salud Sexual y Reproductiva)

•Se
Proveerá:

-El
Formulario para la recogida de la muestra del cribado de metabolopatías

-La cita
Para el cribado de hipoacusia, si este no se ha realizado antes del alta
Hospitalaria

12.Visita
Puerperal Centro Salud PAI: Embarazo parto y puerperio 2014

Se concertará la cita preferentemente para el tercer o
Cuarto día de vida del RN

Se realizará:

-La
Revisión de datos del parto y vivencias

-La
Valoración de:

La
Situación actual, estado anímico, cambio emocional (ante la sospecha de
Depresión postparto se aplicará Escala Edinburgh

Del Apoyo
Familiar y Social

De las
Estrategias de afrontamiento

-La
Valoración de si es precisa una exploración de la madre relativa a :

Estado
General

Mamas

Cicatriz
De episiotomía o cesárea previa

Involución
Uterina

Loquios

Se completará el calendario vacunal en aquellas mujeres en
Las que no exista evidencia de inmunización, tan pronto como sea posible
Después del parto y valorando los riesgos y beneficios

Se darán recomendaciones relativas :

-Higiene
General,

-cuidados
De la episiotomía/desgarro en su caso,

-Tratamiento
Del dolor perineal

-Ejercicios
Para la recuperación del periné

-Administración
De paracetamol vía oral (una dosis de 500 a 1000 mg cada 8 a 12 horas) en caso
De dolor perineal y utilización del tratamiento con frío localizado (compresa
De hielo y compresas de gel frías)

-Programa
De entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico en mujeres que presentan
Incontinencia urinaria o fecal después del parto

-Manejo
Terapéutico de las mujeres con lumbalgia después del parto similar al de la
Población general

-Se
Recomienda la administración de un laxante estimulante de la motilidad
Intestinal u osmótico (lactulosa) en aquellas mujeres en las que persiste el
Estreñimiento a pesar de haber aumentado la ingesta de fibras naturales y
Líquidos.

-Descanso
De la madre (AG)

-Cuidados
Del bebé y signos de alerta de complicaciones

-Refuerzo
De la lactancia natural si está lactando:

Se
Ofrecerá a todas estas madres un apoyo dirigido a mantener la duración y
Exclusividad de la lactancia materna de manera prolongada. En caso de ofrecer
Este apoyo es preferible que se haga de manera individualizada

-Refuerzo
Del proceso y de los distintos aspectos de la vinculación madre/hijo

-Riesgos
Para el RN de determinadas enfermedades inmunoprevenibles la administración de
Vacunas

-Reforzar
El consejo sobre hábitos de vida saludable

-Actividad
Sexual y anticoncepción

13.LAS
RELACIONES SEXUALES

Desde el punto de vista médico, hasta 4 a 6 semanas después
Del parto, cuando finaliza el puerperio, no es recomendable realizarlas.

Tras el parto y durante la lactancia se produce una bajada
De estrógenos que puede conllevar una reducción de la libido y provocar
Disminución de la lubricación vaginal, el problema generalmente desaparece con
El regreso de la menstruación.

La regíón perineal puede quedar lastimada o sensible durante
Cierto tiempo, lo más común es el dolor que puede provocar haber sufrido algún
Desgarro, la episiotomía o los puntos. Por eso, lo lógico es dejar que sane la
Herida antes de tener relaciones sexuales.

El cansancio es otro factor de gran importancia. Cuidar de
Un bebé-o más-las 24 horas al día puede ser agotador, física y emocionalmente,
Y ni hablar de falta de tiempo e intimidad para una misma.

Sentirte menos atractiva. Tal vez sientas tu cuerpo tan
Cambiado después del embarazo y del parto que necesites dejar que pase un
Tiempo para asimilar estos cambios.

Por un bloqueo psicológico puntual, o tras un parto
Traumático

Uso de métodos anticonceptivos