1. TRIAGE. CONCEPTO

   
   

Vocablo procedente del francés Trier (=clasificar). Es un proceso de selección y clasificación de los heridos en sucesos en los que existen múltiples víctimas. Comenzó a utilizarse en la medicina militar de catástrofe para optimizar los recursos sanitarios en el campo de batalla cuando la demanda asistencial superaba la disponibilidad de respuesta que podía prestarse de forma inmediata en un primer instante.

El objetivo del Triage es, por tanto:

1. Prestar atención a los pacientes de sucesos con múltiples afectados.

2. Agrupar a los mismos, conforme a una clasificación lógica, atendiendo a criterios como la gravedad de sus lesiones, las necesidades de tratamiento y (íntimamente relacionado con los anteriores) las posibilidades de supervivencia.

3. Priorizar el orden de atención, el uso de medios materiales y humanos y la evacuación.

Es una herramienta con la finalidad de aportar orden al caos.

Como principio general, el Triage debe pretender hacer lo mejor para el mayor número posible de pacientes.De aplicar el método correcto depende el éxito de una respuesta coordinada prestada in situ, desde tres ámbitos diferentes: asistencial, gestor-logístico y ético-legal.

El triage debe ser repetido constantemente
: en la escena, en el área de tratamiento, tras tratamiento, antes de la evacuación, en el hospital…

Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro/fuera del edificio o en la carretera/bajo un puente) de modo que se precise formar varios equipos
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El primer triage puede realizarse en el área de clasificación, a la entrada del Puesto Médico Avanzado (PMA), y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, el autobús está volcado en un desnivel) en el punto de impacto.
En un suceso con sustancias peligrosas, se pospone a la descontaminación, que es la prioridad absoluta.

2. CLASIFICACIÓNES

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   Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categorías:

• 2: Vivos y muertos

• 3: Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy útil en áreas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar)

• 4: rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificación bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos)

• 5: Rojos, amarillos, verdes, azules (también llamados grises: moribundos, irrecuperables, morituri) y negros.

Verde

: Paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no precisa medio especial.

Amarillo

: Es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede atender. (Prioridad demorada)

Rojo

: El paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata.

Negro

: Cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.

Hay varios modos de hacer esta asignación:

• Métodos lesionales: la clasificación se hace según la gravedad o potencialidad de la gravedad de las lesiones. Requiere experiencia y pulcritud en la revisión del paciente para no cometer errores, en situación estresante y de subjetividad por parte del asistente.

• Métodos funcionales: se observa el “estado del paciente” más que las lesiones que presenta. Uno de ellos es el Método START (Simple Triage and Rapid Treatment), validado y reconocido internacionalmente.

3. MÉTODO START

   (Sólo se permiten 2 tratamientos por otros intervinientes distintos del encargado de triage durante el mismo: abrir vía aérea y cohibir hemorragias)

El método se fija en 4 aspectos:

1. ¿Deambula? 2. Respiración 3. Perfusión 4. Estado mental

1. ¿puede andar? Si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden es VERDE; puede esperar y le ordenamos seguir a alguien asignado y no separarsede él”. Los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y deberán ser reevaluados en cuanto sea posible. La función dela personaelegida es acompañarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiación, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus. Con esta operación se aclara la escena; incluso algún ileso puede ayudar.

2.Contamos las Respiraciones:

• Si son 0, se hace un intento por abrir la vía aérea.

• Si comienza la respiración, el paciente es ROJO.Se le pone cánula orofaríngea o se deja en PLS (esto es nada ortodoxo, pero si el número de víctimas es elevado y aún no hay suficiente personal es lo único que podemos hacer que nos permita abrir vía aérea, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se continúa la evaluaciónde este paciente, ya está triado.

• Si no respira a pesar de abrir Vía Aérea es NEGRO. No se continúa evaluación, ya está triado. No se moverá del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadáver judicial.

• Si las ventilaciones son >30 es ROJO. No se continúa la evaluación, ya está triado.

• Si son <30 pasamos al siguiente punto.

3. Evaluamos la Perfusión (recordamos que aquí llegamos si no puede andar y tiene menos de 30 respiraciones por minuto): ¿tiene pulso radial?:

• Si no lo tiene es ROJO. No se continúa la evaluación, ya está triado.

• Si tiene pulso radial es AMARILLO y continuamos al siguiente punto.

El método START original considera la valoración del relleno capilar, pero es poco fiable en condiciones de escasa luz y bajas temperaturas de modo que se prefiere el pulso radial como indicador de la tensión arterial sistólica.
4. Evaluamos estado mental.2 preguntas simples¿cómo se llama? tóquese la nariz:

• si no responde o está confuso es ROJO.

• Si responde es AMARILLO.

A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno más que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.

START no contempla la categoría de moribundo. Estos son considerados ROJOS; serán dados por moribundos tras valoración más detenida en el Puesto Avanzado. El segundo triagemarca la prioridad para la evacuación. Debe realizarse, preferentemente con métodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de cirugía urgente y salvadora la que marca la pauta. La prioridad más alta se concede a los pacientes que, recibiendo atención médica intensiva, pueden modificar dramáticamente el pronóstico de sus lesiones, ya sea de forma inmediata o tardía. En cambio a los pacientes pre-morten, que requieren mucha atención y que presentan una expectativa muy pobre de vida, se les atribuye la prioridad más baja.

Resulta muy práctico identificar a los pacientes con algún distintivo. Es por esto que se emplean unas tarjetas TARTEM (tarjetas de TRIAGE de emergencias médicas) de colores para identificar las prioridades de cada paciente:

Rojo:
primera prioridad de traslado.

Amarillas:

segunda prioridad de traslado.

Verdes:
tercera prioridad de traslado.

Negras: indican un paciente fallecido sin prioridad.

Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos:

• Nombre y dirección del paciente.

• Edad y sexo.

• Señalar en un diagrama las zonas lesionadas.

• Anotar la administración de medicamentos, vías y hora.

• Colocar nombre de la persona que realiza el TRIAGE.

Este método es de fácil visibilidad, permite la identificación rápida de los datos del paciente y naturaleza de la lesión, y la prioridad otorgada para el tratamiento y transporte.
Los lesionados se disponen en orden en cada área de TRIAGE señalada con la bandera correspondiente. La decisión de iniciar atención médica de los lesionados en el mismo lugar dependerá del número de víctimas, la gravedad de las lesiones, el tiempo de espera para la ayuda, la capacitación del personal y los recursos humanos y materiales disponibles.
La atención médica va dirigida a prestar los primeros auxilios que permitan la supervivencia del paciente.

4. CLASIFICACION DE VICTIMAS DE ACUERDO A LA OPS Y OMS.

Utilizando el código de colores han categorizado ciertas patologías dentro de cada grupo para darnos cierta orientación al momento de evaluar y otorgar prioridades:
Código Rojo (primera prioridad)

• Problemas respiratorios no corregibles en el mismo sitio.

• Paro cardiaco (que se haya presenciado en ese momento)

• Pérdida apreciable de sangre (1 litro)

• Pérdida de conciencia

• Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdominales.

• Algunas fracturas graves ( pélvis, torax, vértebras ).

• Quemaduras complicadas por compromiso a nivel de la vía aérea.

Código amarillo (segunda prioridad)
Requieren cuidados, pero sus lesiones no son de tanta gravedad como para que sus vidas corran peligro.

• Quemaduras con más del 30% de superficie corporal comprometida.

• Quemaduras con más del 10% de superficie corporal comprometida.

• Quemaduras complicadas por lesiones mayores o tejidos blandos o fracturas menores.

• Quemaduras en áreas críticas como manos, pies, cara, sin problema de vía aérea.

• Pérdida de sangre moderada (500cc).

• Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral.

• Pacientes conscientes con daño cráneo-encefálico importante (confusión mental, hematoma subdural).

Los pacientes que presenten daño cráneo-encefálico pueden presentar los siguientes signos que nos ayudan a objetivarlo:

• Salida de LCR (líquido cefalorraquídeo) por oído o nariz.

• Aumento rápido de la presión sistólica.

• Vómitos biliosos.

• Cambio en la frecuencia respiratoria.

• Pulso menor de 60 por minuto.

• Hinchazón o amoratamiento por debajo de los ojos (mapache)

• Anisocoria.

• Reacción motora débil a la estimulación sensitiva.

Código verde (tercera prioridad)
Esta se puede clasificar en lesiones menores y lesiones mortales. Se incluyen éstas últimas en tercera prioridad porque la posibilidad de sobrevivir es baja y requieren demasiada atención médica que va en detrimento de la atención dirigida a pacientes con mejores posibilidades de supervivencia.

Lesiones menores:

• Fracturas menores

• Abrasiones, contusiones.

• Quemaduras menores.

• Quemaduras menores del 15% de sup. corporal.

• Quemaduras menores del 2% de sup. corporal.

Lesiones mortales:

• Quemaduras mayores del 40% de la superficie corporal.

• Quemaduras mayores del 40% de la superficie corporal asociadas a lesiones cráneo-encefálicas o torácicas mayores.

• Lesiones craneales con exposición de masa encefálica y paciente inconsciente.

• Lesiones cráneo-encefálicas con paciente inconsciente y fracturas mayores.

• Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimientos.

• Paciente mayor de 60 años con lesiones mayores graves.