Incidente:

Un evento no deseado que puede resultar o resultó en daño a las personas, daño al patrimonio, daño al medio ambiente, pérdida en los procesos, pérdida de imagen y pérdida de calidad.

Accidente del Trabajo según Legislación Chilena (Ley Nº 16.744):

Los incidentes que generen lesión a las personas según la legislación Chilena se denominan Accidentes.
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Accidente:

Toda lesión que una persona sufre a causa o con ocasión del trabajo y que le produzca incapacidad o muerte.
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Incapacidad Permanente:

Se considerará invalidez el estado derivado de un accidente del trabajo o enfermedad profesional que produzca una incapacidad presumiblemente de naturaleza irreversible, aún cuando deje en el trabajador una capacidad residual de trabajo que le permita continuar en actividad.
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Incapacidad Temporal:

Toda aquella provocada por accidente del trabajo o enfermedad profesional, de naturaleza o efectos transitorios, que permita la recuperación del trabajador y su posterior reintegro a sus labores habituales .

Accidente Grave, según ley 20.123

Accidente grave según Circular N° 2.345 de la Superintendencia de Seguridad Social que imparte instrucciones respecto de las obligaciones impuestas a las empresas por los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la ley nº 16.744, en virtud de lo establecido en la ley Nº 20.123.
Si en una empresa ocurre un accidente del trabajo grave o fatal, el empleador deberá cumplir con las siguientes obligaciones:
1. Suspender en forma inmediata las faenas afectadas y, de ser necesario, permitir a los trabajadores evacuar el lugar de trabajo.
2. Informar inmediatamente de lo ocurrido a la Inspección del Trabajo (Inspección) y a la Secretaría Regional Ministerial de Salud (Seremi) que corresponda, mediante los formularios dispuestos por estos organismos.
3. Realizar la investigación de accidentes de acuerdo a lo establecido en el D.S. N° 76 artículo 16.

Accidente del trabajo fatal, aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en forma inmediata o durante su traslado a un centro asistencial.
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Accidente del trabajo grave, cualquier accidente del trabajo que:
– Obligue a realizar maniobras de reanimación.
– Obligue a realizar maniobras de rescate.
– Ocurra por caída de altura, de más de 2 mts.
– Provoque, en forma inmediata, la amputación o pérdida de cualquier parte del cuerpo.
– Involucre un número tal de trabajadores que afecte el desarrollo normal de la faena afectada.

Faenas afectadas

Aquella área o puesto de trabajo en que ocurrió el accidente, pudiendo incluso abarcar la faena en su conjunto, dependiendo de las características y origen del siniestro, y en la cual, de no adoptar la empresa medidas correctivas inmediatas, se pone en peligro la vida o salud de otros trabajadores.

– Primeros Auxilios

Se entiende por primeros auxilios a las técnicas y procedimientos de carácter inmediato, limitado, temporal, profesional o de personas capacitadas o con conocimiento técnico que es brindado a quien lo necesite, víctima de un evento.
Los primeros auxilios forman parte de las medidas mitigadora que pueden aminorar las consecuencias de daño a las personas y no necesariamente constituyen accidentes con tiempo perdido. 

Analisis Causal – Causas de los incidentes

Aquello que ocasiona o produce un efecto.

– Causa Inmediata

Son las circunstancias antes que se genere el contacto con energía o sustancia, se les denomina acciones inseguras y condiciones inseguras.

? Acci?n Insegura

Cualquier acción que se aparte de una conducta esperada u omisión del trabajador que contribuye en forma directa a ocasionar un incidente.

? Condici?n Insegura

Cualquier condición del entorno laboral que no favorezca la condición de seguridad y que contribuye directamente a ocasionar un incidente.

– Causas B?sicas

Corresponde a las causas origen o reales que permiten explicar por que ocurren los actos y condiciones inseguras. La identificación de estas causas permite la determinación adecuada de las medidas de control. La determinación de las causas básica se realiza mediante la definición de los factores personales que explica las acciones inseguras de las personas y los factores de trabajo que permite explicar la aparición y mantención de las condiciones inseguras.

? Factores Personales

Se refiere al error humano por desconocimiento, incapacidad física o mental o actitud que ocasionó o permitió el acto inseguro o la condición insegura.

? Factores del Trabajo (medio ambiente laboral)

Se refiere al porqué de las fallas específicas (condición) en el diseño, mantenimiento, especificaciones o mal uso y a la falta de directrices del sistema que posibilita los errores de las personas.

– Falta de Control

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la administración: planificación – organización – dirección y control. Para que exista un control adecuado se debe disponer de:

Sistema de Gestión de SSO y programas adecuados.

Existencia de Estándares y/o procedimientos.

PROCEDIMIENTO. (Ver Anexo E-006-1)

Cualquier Incidente que suceda en Refinería Bío Bío, deberá ser denunciado y atendido de acuerdo a lo siguiente:

1.- Denuncia del evento

Cualquier trabajador que sufra, presencie o sepa de un incidente tiene la obligación de denunciarlo inmediatamente de acuerdo al Reglamento Interno de Orden de Higiene y Seguridad de Refinería Bío Bío y al presente estándar.
La denuncia permite el inicio de la investigación y su importancia radica en que lo que no se denuncia no puede ser investigado, lo que no se investiga no puede ser cambiado y lo que no se cambia no puede mejorar.

La denuncia debe hacerla a:
1° la línea responsable del área donde ocurre el incidente y su línea de supervisión.
2° la línea responsable que recepciona la denuncia debe informar al Jefe de Turno y/o Departamento HSEC.
2.- Atención del evento
Daño a las Personas
2.1. Línea de supervisión Refinería Bío Bío.

El Supervisor al informarse de un incidente con daño a las personas, debe velar por la pronta atención del o los trabajadores afectados.
El Supervisor lo enviará al Servicio Médico Refinería Bío Bío.
Si el lesionado es un estudiante en práctica o memorista, el supervisor directo debe velar por la pronta atención, enviándolo al Servicio Médico ERBB, para la atención de primera instancia y posteriormente acompañado de su supervisor directo será derivado a la mutual respectiva para su evaluación y control, el mismo supervisor debe informar al coordinador de Estudiantes en Práctica, confeccionar el informe de incidente correspondiente y hacerlo llegar a través de capacitación al establecimiento educacional al cual pertenece con copia al Departamento HSEC.
Si el lesionado es un trabajador contratista, el supervisor del contrato Refinería Bío Bío debe:

Controlar que reciba las atenciones que el trabajador lesionado requiere.
Estándar Nº E – 006 Página 6 de 10
Fecha emisión: Julio 1995 Fecha Última Revisión: Febrero 2013 Aprobado por: Gerente Refinería Bío Bío Aprobado por: Alfonso Yáñez Macías Revisión N° 05 Patricio Estay Pelucchi

Controlar se realice la investigación del incidente.

Controlar se envíe el informe de investigación incidente a la línea de supervisión del contrato de ERBB.

2.2 Servicio Médico

Un médico o enfermero del Servicio Médico de Refinería Bío Bío, atenderá al lesionado proporcionando, una atención médica de primeros auxilios, derivándolo posteriormente a la Mutualidad adherida, o al Centro Asistencial más cercano para evaluación y control.
Posteriormente completará el Informe de Atención en Servicio Médico, Formato E-006-5, enviándolo por correo electrónico a la organización, de acuerdo a la distribución señalada en el mismo anexo.

2.3. Trabajador

Cada vez que un trabajador requiera de una atención o de un tiempo de reposo fuera de la Refinería, al reintegrarse deberá presentar el Certificado de alta del Organismo Mutual al Servicio Médico de ERBB.

3.- Proceso de Investigación del Incidente

Ocurrido el incidente y habiendo asegurado la atención, se procederá a determinar las múltiples causas que contribuyeron a que el incidente ocurriera, con el fin de definir las acciones correctivas correspondientes que ayudarán a evitar su repetición.

– Responsables de las Investigaciones

Los responsables de investigar los incidentes será la línea supervisora de acuerdo a lo estipulado en Anexo E-006-2.

– Grupos Asesores de Investigación

La conformación del grupo asesor de investigación se realizará de acuerdo a la tabla de Anexo E-006-2.

3.1. Clasificación de los incidentes

Los Incidentes se clasificarán de la siguiente forma:
? daño a las personas.
? daño al patrimonio. (*)
? daño al medio ambiente.
? pérdida en procesos. (*)
? pérdida de imagen.
? pérdida de calidad. (**)

Nota (*):

Los incidentes con daño al patrimonio y pérdida en procesos se pueden clasificar juntos como Activos.

Nota (**):

Los impactos en calidad se investigarán bajo el sistema de calidad de ERBB.

3.2. Calificación de los incidentes

La calificación de los incidentes se determinará considerando las consecuencias originadas del evento y la probabilidad de ocurrencia del mismo. Estándar Nº E – 006 Página 7 de 10
Fecha emisión: Julio 1995 Fecha Última Revisión: Febrero 2013 Aprobado por: Gerente Refinería Bío Bío Aprobado por: Alfonso Yáñez Macías Revisión N° 05 Patricio Estay Pelucchi

Lo anterior permite definir el o los responsables de su investigación según tabla de Anexo E-006-2.
La calificación será de acuerdo a las siguientes categorías:

3.2.1 Incidentes con daño a Personas

Los Incidentes que generan o puedan generar daño a las personas, serán calificados según lesión del afectado en:

– Mayor

Fatalidad o Discapacidad Permanente.

– Serio

ACTP > 11 días.

– Relevante

ACTP menor o igual a 11 días.

– Leve

Primeros Auxilios.

– Sin efecto

Cuasi Incidente.

3.2.2 Incidente con daño a Patrimonio (Daño físico a instalaciones)

Los Incidentes que generan o puedan generar daño al patrimonio serán calificados según el siguiente criterio:

– Mayor:

Daño mayor a 1 millón de dólares.

– Serio:

Daño entre 100 mil y un millón de dólares.

– Relevante:

Daño entre 10 mil y 100 mil dólares.

– Leve:

Daño menor a 10 mil dólares.

– Sin efecto:

Cuasi Incidente.

3.2.3. Incidente de Pérdidas en Procesos (pérdida de producción)

Los incidentes que generan o puedan generar pérdidas en los procesos serán calificados según el siguiente criterio:

– Mayor:

Indicados en el DS 160, Art. 32. (Incendio, Explosión, Derrames superior a 5 m3, escape incontrolado a la atmósfera superior a 800 (L/día) de combustibles clase I A, entre otros).

– Serio:

Con necesidad de detención de unidad para mantención mayor.

– Relevante:

Con necesidad de bajar carga, o mantención media.

– Leve:

Sin necesidad de bajar carga, o mantención menor.

– Sin efecto:

Cuasi Incidente.

3.2.4. Incidente con daño al Medio Ambiente:

Los Incidentes que generan o puedan generar daño al Medio Ambiente, se regirán de acuerdo a la siguiente categoría:

– Mayor:

Impacto Ambiental Significativo que involucra a la comunidad y genere un Sumario Sanitario.

– Serio:

Impacto Ambiental Significativo que afecta a mas de un área.

– Relevante:

Impacto Ambiental Significativo localizado en el área del incidente.

– Leve:

Impacto Ambiental no Significativo localizado en el área del incidente.

– Sin efecto:

Sin impacto ambiental por autocontención en los sistemas diseñados, Cuasi Incidente.
Estándar Nº E – 006 Página 8 de 10
Fecha emisión: Julio 1995 Fecha Última Revisión: Febrero 2013 Aprobado por: Gerente Refinería Bío Bío Aprobado por: Alfonso Yáñez Macías Revisión N° 05 Patricio Estay Pelucchi

3.2.5. Incidente de Pérdida de Imagen

La Gerencia de ERBB (ver anexo E-006-2) calificará los Incidentes que generan o puedan generar daño a la imagen de la Empresa, de acuerdo a la siguiente categoría:

– Mayor:

Genera impacto a nivel nacional.

– Serio:

Genera impacto a nivel regional.

– Relevante:

Involucra empresas del complejo petroquímico y comunidad aledaña.

– Leve:

Sólo efectos internos.

– Sin efecto:

Cuasi Incidente.

4. Equipo Investigador, plazos de informe y distribución

Son las personas idóneas, bajo el punto de vista técnico y de responsabilidad de línea para llevar a cabo la Investigación del Incidente.
Los integrantes de los equipos de investigación serán los indicados en tabla Anexo E-006-2.

Nota:

Se incorporaran al equipo investigador dos representantes laborales del Comité Paritario en aquellos Incidentes que afecten al patrimonio y/o a los procesos, y que tengan el potencial de producir daño a las personas.
5. Informes de Investigación
5.1. Reporte de Incidente Sin Efecto (Anexo E-006-6):

Todos los incidentes sin daño (cuasi incidente) se reportaran por el propio afectado, de acuerdo al formato Anexo E-006-6, a su supervisor directo quien lo hará llegar al Jefe División respectivo con una copia al Departamento HSEC.

5.2. Investigación de Incidente Leve y Relevante (Anexo E-006-3):

Todos los informes de Investigación de Incidentes Leves y Relevantes se confeccionaran en Formatos Anexo E-006-3 que cuenta con la guía de apoyo Anexo E-006-3G.
El responsable y el plazo para la elaboración del informe se encuentran definidos en tabla Anexo E-006-2.

5.3. Reporte de Incidente Serio y Mayor (Anexo E-006-4):

Todos los incidentes definidos como serios o mayor significarán la conformación del equipo de investigación del acuerdo al anexo E-006-2. Dicho equipo para desarrollar el informe de investigación contará con el informe efectuado según E-006-3 y la guía y formato para su confección Anexo E-006-4.

5.4. Generalidades

Todos los informes tendrán un número correlativo asignado por el Depto. de Prevención de Riesgos.
Todo informe de Investigación de Incidente deberá incorporar Acciones Correctivas y/o Preventivas, las cuales deben asegurar la eliminación y/o control de las causas origen. Estándar Nº E – 006 Página 9 de 10
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Las acciones correctivas y/o preventivas deberán indicar:
a) Responsable de la ejecución de la acción correctiva tomada.
b) Fecha máxima de ejecución de la acción correctiva.

5.5. Publicación del Informe

La publicación de los informes de incidentes debe efectuarse dentro de las 48 horas siguientes a la emisión del  informe. Todos estos informes estarán disponibles para consulta en Intranet Sistema de Gestión de SSO ERBB y en carpetas públicas del Departamento HSEC.

5.6. Modificación del Informe

5.6.1 En el caso que se requiera modificar un informe ya emitido se deberá proceder de la siguiente manera:
La(s) persona(s) que tenga(n) antecedentes necesarios que ameriten la modificación del informe, deberá(n) solicitarlo por escrito a través de su línea, para que dichos antecedentes sean analizados por el responsable de la Investigación. 5.6.2 En el caso que se modifique un informe ya emitido, se deberá confeccionar un nuevo informe en el que se indique «corregido«.

6. Seguimiento: De Línea de Supervisión

Mensualmente cada División informará el estado de las acciones correctivas y/o preventivas a su Departamento, con copia al Departamento HSEC, especificando:

Número de recomendaciones emitidas.

Cuantas fueron cumplidas.

Cuantas quedan pendientes.

Porcentaje de avance.

7. Comentarios Generales

Todo daño a personas, instalaciones, pérdidas a procesos e imagen, pueden y deben ser prevenidos; es nuestra responsabilidad lograrlo. Una herramienta efectiva es la denuncia e investigación de los incidentes que no generaron daño conocidos como cuasi incidentes que tienden a poblar la base de la pirámide de F. Bird, que define que por cada accidente grave o incapacitante, ocurren 10 accidentes con lesiones menos graves, 30 incidentes con daños a la propiedad y 600 cuasi incidentes sin lesión ni daños visibles.
En Refinería Bío Bío debemos estar preparados técnicamente para hacer un trabajo «bien hecho a la primera», esto es libre de incidentes; debemos usar nuestra capacidad técnica y experiencia para conseguir esta meta de eficiencia.
En caso de ocurrir un incidente es deber de la línea el evitar su repetición, por lo que se debe investigar todas sus causas y asegurar que han sido tomadas todas las medidas correctivas y/o preventivas necesarias, difundir sus conclusiones y obtener una ENSEÑANZA, así mismo difundir los incidentes que se reportan semanalmente de otras Unidades de ENAP . Estándar Nº E – 006 Página 10 de 10
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La Línea de Supervisión involucrada en el incidente es la responsable de dirigir el equipo investigador, realizar la investigación en forma oportuna y hacer el informe de investigación.
Cuando un Incidente en el plazo de un año se haya repetido, significa que las medidas de control aplicadas no fueron efectivas por lo tanto requieren de una evaluación por parte del equipo multidisciplinarlo que estudiará qué medidas de control fueron poco eficaces o no cumplieran con el objetivo de evitar su repetición, concepto que es el motor de la mejora continua.
El estudio/análisis de las causas determinadas de todos los Incidentes ocurridos en un área y en un período de tiempo, permite orientar eficientemente los Programas y la gestión de Prevención de Riesgos en la línea.

ANEXOS

Al desarrollar el proceso de investigación de los incidentes se considerarán los siguientes anexos:

– Anexo E-006-1

Flujo del proceso de Investigación de Incidentes.

– Anexo E-006-2

Responsables y plazos de investigación requeridos.

– Anexo E-006-2-A

Matriz para determinar el nivel de investigación de incidentes.

– Anexo E-006-3:

Formulario de Informe de Investigación de Incidente.

– Anexo E-006-3-G:

Guía para completar el Formato E-006-3, Informe Incidente.

– Anexo E-006-4

Formato de Informe de Incidente Serio y Mayor.

– Anexo E-006-4

G: Guía para elaborar Informe de Incidente Serio y Mayor.

– Anexo E-006-5

Informe de Atención en Servicio Médico.

– Anexo E-006-6

Formulario de cuasi incidentes.