Artículo 8º

– Las fichas clínicas, cualquiera sea su soporte, deben almacenarse en un archivo o repositorio que garantice que los registros son completos y asegure el acceso oportuno, la conservación y confidencialidad de los datos, así como la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella.

• Fichas en soporte electrónico:
  • La información debe respaldarse en cada proceso de incorporación de los documentos.
  • Habrá una copia de seguridad en el lugar de operación de los sistemas de información y otra en un centro de almacenamiento de datos electrónicos que tenga un estricto control de acceso, registro de entrada y salida de respaldos.
  • Medidas de seguridad y barreras de protección frente a accesos no autorizados.
  • Sustitución de la información por la versión más reciente que se disponga, en el menor tiempo posible, en casos de alteración no programada.
  • Programas que permitan la restauración del servicio en el menor tiempo posible en los casos que deje de operar.

Fichas en soporte papel:

• Archivo único y centralizado con fichas ordenadas con características que permitan su ubicación expedita.
  • Mantención, conservación y reposición de carátulas en casos de deterioros.
  • Control de extravíos y omisiones de documentos.
  • Archivo ordenado con orden secuencial por números de fichas o letras.
  • Sistema de constancia de solicitudes de acceso a las fichas.
  • Registro de entrada y salida de las fichas con indicación del destinatario responsable y fechas de pedido y de devolución.

TÍTULOIII

Administración, acceso y eliminación

Artículo 9º.- Las fichas clínicas deberán gestionarse en una forma centralizada que asegure el acceso controlado a las mismas de solo aquellas personas que puedan tomar conocimiento de sus registros y consignar nuevos datos en ella y que asegure la confidencialidad de su información. Este sistema debe llevar registro de las fechas y personas que han accedido a las fichas.

Deberán existir medidas de seguridad para evitar los accesos de quienes no estén directamente relacionados con la atención de salud del titular de la ficha, incluido el personal de salud y administrativo del prestador.

Artículo 10.-

Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior y de lo previsto en el Nº 5 del artículo 4º del decreto con fuerza de ley Nº1 de 2005, del Ministerio de Salud y en el artículo 47 del Código Sanitario, decreto con fuerza de ley Nº725 de 1967, del mismo Ministerio, la información contenida en las fichas o copia de la misma podrá ser entregada, en forma total o parcial, a las siguientes personas a su solicitud expresa, las cuales deberán adoptar todas las medidas necesarias para asegurar la reserva y confidencialidad de los datos obtenidos y su empleo exclusivo en los fines para los que se solicitaron:

• Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos.
• A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.

A los tribunales de justicia cuando la información de la ficha se relacione con las causas que estén conociendo.

• A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización del juez competente, cuando la información en ellas contenida se relacione directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.

Artículo 11

– Las fichas clínicas deben ser conservadas en condiciones que garanticen el adecuado acceso a las mismas, que se establece conforme a este reglamento, durante el plazo mínimo de quince años contados desde el último ingreso de información que experimenten.

Artículo 12

– Transcurrido el plazo de conservación de las fichas clínicas, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo anterior, el prestador podrá eliminarlas a través de los medios, propios o ajenos, necesarios y que aseguren la confidencialidad de la información y efectiva destrucción.

CONTENIDOS
DE LA FICHA CLINICA

Los registros clínicos.

• La Ficha Clínica deberá constar, dependiendo de las características del paciente: Ambulatorio u Hospitalizado con un mínimo de información, siendo los registros básicos los siguientes:
  • PACIENTE AMBULATORIO:
    • Carátula o identificación completa del paciente
    • Anamnesis clara, concisa, pertinente y orientadora, entendiéndose como parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del paciente, anteriores a la enfermedad y los antecedentes relevantes de la enfermedad actual.
    • Examen Físico detallado en lo pertinente.
    • Hipótesis diagnóstica de ingreso
    • Evolución Clínica y seguimiento
    • Tratamiento farmacológico e Indicaciones
      • Exámenes y Procedimientos
      • Fecha de cada prestación otorgada
      • Identificación del Servicio o Unidad donde se otorgó la prestación.
      • Nombre y firma del médico tratante
  • PACIENTE HOSPITALIZADO:
    • Hoja de Enfermería
    • Gráfica de Signos Vitales
    • Protocolos Operatorios con descripción del acto quirúrgico, en los casos pertinentes.
    • Comprobante de Parto, si procede