TEMA 10: LA EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

CONCEPTO DE LA DEPRESIÓN EN LA INFANCIA
Durante muchos años los expertos negaban que pudiera existir una depresión en la infancia. Esto se corresponde con los años en los que predominaba el modelo teórico de la Psicología dinámica. Esto se debe a que según este modelo la depresión serían los sentimientos del duelo por la pérdida del YO. Sin embargo, según este modelo el YO no está construido todavía en la infancia. Esto es contradictorio con la realidad en el ejercicio clínico.

De la mano de otras teorías como el conductismo, cognitivismo y la Psicología comparada, ya se impone la existencia de una serie de síndromes o síntomas de depresión en la infancia. El concepto de depresión infantil se admitió a mediados de los años 70 en la comunidad científica.

A partir de ahí, la DSM – III define la depresión infantil y la equipara con el concepto de depresión en adultos, unificando los síntomas. Según la DSM – III los síntomas de la depresión serían:

·Disforia.
·Pérdida o aumento del apetito.
·Insomnio o hipersomnia.
·Agitación o enlentecimiento.
·Anhedonia.
·Falta de energía.
·Sentimientos de culpa.
·Pensamientos o actos suicidas.
·Quejas somáticas.
·Aislamiento social.
·Agresividad.
·Problemas de atención.

No quiere decir que tengan que estar presentes todos los síntomas, deben presentarse al menos 6. La duración mínima de los síntomas para ser considerado como depresión (es de 2 semanas) en función de varios criterios:

ðCriterio de intensidad:

·Depresión mayor.
·Distimia.

ðCriterio de aparición:

·Endógena.
·Exógena.

ðForma en la que se desarrolla:

·Unipolar.
·Bipolar.

LA ENTREVISTA EN LA DEPRESIÓN INFANTIL
Ha habido una evolución sobre cómo se han ido manejando los instrumentos para la entrevista. Al principio, lo que se utilizaba básicamente era la información proporcionada por los padres y los maestros y no se prestaba atención a lo que el niño decía. Sin embargo, hoy en día se da más importancia a la entrevista con el niño, sobre todo porque los síntomas más importantes son los síntomas internos, que pueden escapar a la observación de otras personas y, por lo tanto, el único que las puede describir adecuadamente es el niño.

Lo que pasa es que está claro que, en función de la edad, el niño va a poder tener unas limitaciones cognitivas y puede no saber explicar bien la estructura cronológica del episodio de la enfermedad. Un niño pequeño no es capaz de distinguir momentos cronológicos como semanas o meses. Además, al mismo tiempo, también es difícil para las personas externas (padres y maestros) darse cuenta de los sentimientos y estados de humor del niño.

Por eso, en función de estas limitaciones, se considera que los niños son los mejores informantes para describir cómo se siente en el momento actual. Por lo tanto, se puede hacer una entrevista para establecer un diagnóstico de depresión pero se debe centrar en los fenómenos subjetivos: las emociones, los sentimientos y las ideas que puede tener.

Los padres pueden no saber o no reconocer los sentimientos de culpa inadecuados, las obsesiones, el humor depresivo, la autoestima, las ideas delirantes, la ideación suicida, las preocupaciones ansiosas o las alucinaciones,… especialmente si estas cosas no están asociadas a cambios en la conducta del niño. La probabilidad de que esto ocurra (que haya una discrepancia entre lo que observan los padres y lo que realmente pasa) crece a medida que el niño se hace mayor porque se va mostrando más reservado sobre su vida interior.

Normalmente, cuando los padres son sensibles, están atentos, se consideran los que mejor informan sobre la conducta observable del niño y también los que mejor informan sobre las verbalizaciones pasadas del niño; y son capaces de relatar una cronología del trastorno.

En cuanto al contenido afectivo y cognitivo, la calidad de la información de los padres es mejor cuanto más pequeño y comunicativo es el niño. Esta información que nos dan los padres también es mejor cuando los síntomas alteran más su conducta, cuando son unos padres empáticos, cuado se encuentran relativamente libres de patología, cuando conocen bien a su hijo y cuando tienen una relación emocional positiva con él.

Cuando los niños son pequeños, se aconseja que entrevistemos primero a los padres porque nos permite saber una historia clínica completa y ver qué síntomas han observado en el niño. Después de eso entrevistamos al niño para saber su pensamiento sobre lo que está pasando, para saber qué síntomas tiene.

Hay que adaptar las preguntas al nivel de desarrollo del niño y hay veces que tenemos que volver a preguntar lo mismo pero de distinta forma para asegurarnos de que ha comprendido lo que le preguntábamos.

Hay que comprobar el nivel de acuerdo entre el niño y los padres sobre lo que le pasa. Si no hoy un acuerdo y no se sabe lo que pasa hay que plantearle al niño que lo que nos dice no es igual a lo que nos dicen sus padres y se le pregunta que por qué piensa que pasa esto. Si persiste el desacuerdo, se puede plantear una entrevista conjunta pero teniendo cuidado de que el niño no cambie la información que nos ha dado por miedo a los padres.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN

ðENTREVISTAS:
Las entrevistas pueden ser estructuradas o semiestructuradas y también pueden ser generales o específicas.
Las generales serían las entrevistas que se centran en el estado general y las específicas se centran en aspectos concretos para valorar la depresión.
Algunas entrevistas específicas para valorar la depresión pueden ser: K-SADS, CDRS, Bellevue Index of Depresión y el Inventario de Depresión por Nominación de Compañeros. Esta última consiste en preguntar a cada niño por los compañeros de su clase que destacan por características emocionales positivas o negativas. En clínica es poco utilizado aunque es muy conocido.

ðAUTOINFORMES:
Los más conocidos son:
·CDI (Kovacs, 1992) à es el instrumento más conocido y más utilizado. Parte de la concepción teórica de la depresión de Beck. El CDI está construido empíricamente, lo cual quiere decir que se construye con los elementos que aparecen más frecuentemente e intensamente en grupos de personas depresivas.
Tiene 27 ítems que están hechos de forma que en cada ítem hay 7 frases en las que el niño tiene que elegir cómo se ha sentido él en las 2 últimas semanas. Estas frases están hechas de tal forma que gradúan la presencia e intensidad del síntoma.
En este cuestionario el punto de corte que diferencia entre los niños deprimidos y no deprimidos es el 19. (La puntuación máxima es de 54).
Se ha construido una forma alternativa a este cuestionario para que lo rellenen los padres que consta de 37 ítems. Recientemente se ha publicado un manual del CDI en el que se describen 4 subescalas:
-Problemas interpersonales.
-Ineficacia.
-Anhedonia.
-Autoestima negativa.

• CDS (Lang y Tisher, 1978) à es la Escala de Depresión para Niños. Tiene 66 ítems y se presentan en forma de tarjetas de tal forma que tiene que colocar cada ítem en función de si está de acuerdo o no con lo que pone.

También se puede aplicar a los padres poniéndose en la percepción del hijo. Tiene 5 subescalas
-Respuesta afectiva.
-Problemas de socialización.
–

Autoestima.
-Sentimientos de culpabilidad.
-Síntomas depresivos varios.Tiene dos partes en las puntuaciones: una de puntuaciones positivas (cuantas más tenga menos depresión) y otra de puntuaciones negativas (cuantas más tenga más depresión).

·Escala de Autoevaluación de la Depresión de Birleson (1981) à tiene 18 elementos que valoran síntomas cognitivos, conductuales y afectivos de índole depresiva. Se contestan en una escala de 0, 1 y 2.
Como ventaja ante los otros es la brevedad y que son preguntas fáciles de comprender.
·Escala de Depresión Infantil de Reynolds (1984) à valora la severidad de la depresión infantil. Tiene 30 elementos que se valoran de 1 a 4. Es aplicable a niños entre 9 y 12 años.
·Escala de Evaluación de la Depresión EED (del Barrio, 1993) à está construida específicamente para la población española. Tiene 39 ítems que se puntúan entre 0 y 3 y tiene 3 subescalas:
-Escala total.
-Escala de depresión.
-Escala de felicidad.
Es aplicable a niños entre 10 y 17 años.

ðOBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA MOTORA:
La depresión se caracteriza porque tiene emociones internas, lo que significa que hay menos instrumentos para valorar la conducta motora.
La primera forma de observación de la conducta motora fueron los registros que iban incluidos en las entrevistas psiquiátricas. Después empezaron a desarrollarse registros estructurados:
·Evaluación Conductual de Williams y cols. (1972) à selecciona conductas observables ligadas a la depresión que se dan en pacientes hospitalizados y se hace el registro para comprobar la eficacia del tratamiento. Dentro de las conductas que se observan están:
-Hablar.
-Sonreir.
-Actividad motora.
-Tiempo de estancia en el exterior de la habitación.
·Otros procedimientos de observación que se han utilizado permiten observar conductas motoras ligadas al lenguaje, lo que es el hablar depresivo.
Aquí se tiene en cuenta la intensidad del tono verbal, la longitud de la emisión verbal (de la frase), la latencia de respuesta (lo que tarda en responder) y el número de palabras por unidad de tiempo.

Se utilizan más las entrevistas y luego los autoinformes.

EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA SUICIDA

Cuando hablamos de conducta suicida lo primero que tenemos que saber es que esta conducta no es exclusiva de los deprimidos (aunque se da en una gran proporción de ellos). Es importante distinguir esta conducta de otras conductas que pueden aparecer de forma normal de autolesiones en niños agresivos o impulsivos. Por eso a veces nos resulta difícil distinguir entre una persona que se quiere quitar la vida y otra que tiene un impulso. Para ello es importante recabar información del niño.
Los adultos que no vean al niño, no suelen percibir el tipo de preocupaciones o de sentimientos que puede tener el niño y que preceden a la conducta suicida. Muchos adultos en ocasiones se niegan a admitir la presencia de este tipo de pensamientos en un niño.
Habría distintos grados de severidad en la conducta suicida que irían desde la simple ideación a pensamientos más elaborados de suicidio, después a planes de suicidio definidos, a intentos de suicidio y finalmente al suicidio consumado.
Habría algún instrumento de evaluación que lo que trata es de evaluar con precisión el riesgo de suicidio:
ðEntrevista estructurada para la evaluación de sujetos con intento de suicidio (Catalán y cols. 1980) à pregunta sobre:
·Los acontecimientos que han precedido al intento de suicidio.
·Valora el grado de seriedad del intento.
·Las razones definidas.
·Los problemas actuales del sujeto.
·Las alteraciones psiquiátricas actuales.
·Historia personal y familiar.
·Alteraciones psíquicas previas.
·Fuentes de apoyo social y estrategias de afrontamiento.
·Riesgo de futuros intentos de suicidio.
·Actitudes de sujeto y de su familia ante posibles ayudas futuras.
Esta escala se aplica cuando el niño ya ha intentado suicidarse para prevenir posibles intentos posteriores.
ðEscala de intento de suicidio de Beck (1979) à evalúa la conducta previa al suicidio para control de los factores de riesgo y planificación de la intervención. Contiene 8 factores:
·Aislamiento.
·Tiempo.
·Precauciones.
·Preparativos.
·Comunicación de intenciones.
·Premeditación.
·Notas y escritos.
·Fracasos en los intentos de alertar a otros.
Esta escala es previa al intento.